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Cancelamentos indevidos dos planos de saúde: realidade que os beneficiários vêm enfrentando

Marcella Annes
Advogada especialista em direito de saúde

Publicado em: 24/05/2024 03:00 Atualizado em: 24/05/2024 08:18

Ao longo deste primeiro semestre de 2024, foram observados diversos cancelamentos indevidos dos planos de saúde. São notícias na mídia, colegas nos grupos de whatsapp se queixando que foram pegos de surpresa, pessoas que precisam de cuidados rotineiros de saúde e que de uma hora pra outra, se viram sem o plano de saúde. Dois são os cenários:

A primeira situação é de quem possui plano de saúde individual/familiar: imagine que João tem como dependente no seu plano de saúde seus três filhos, Maria com 35 anos, Joaquim com 40 anos e Alice com 27 anos. Todos dependentes no plano de saúde, mas não mais dependentes financeiramente do pai.

Desse modo, os titulares desse plano estão recebendo cartas/e-mails/telegramas solicitando a comprovação em 60 dias, 30 dias, da dependência financeira dos seus dependentes no plano de saúde. Ou, ainda, o titular é surpreendido ao ver o boleto com o valor bem mais reduzido, constatando, portanto, já a exclusão dos seus dependentes.  

Ocorre que, o que muita gente não sabe e é a informação que deve ser propagada, é que nesse tipo de plano, individual/familiar antigo, na enorme maioria dos casos, os dependentes têm direito a permanecer no plano de saúde como dependente do titular, independentemente de condição/dependência financeira e também da idade, tendo em vista as disposições legais e contratuais vigentes para esses planos antigos.  

O comportamento contraditório da operadora de saúde deve ser entendido como abuso de direito, uma vez que viola o princípio da confiança e boa-fé que norteia os contratos.

O segundo cenário é o cancelamento unilateral dos planos coletivos por adesão, que são aqueles planos contratados por intermédio de uma administradora de benefícios, através de algum vínculo com a associação, entidade de classe.

A regra geral é que os planos de saúde coletivos por adesão podem ser cancelados sem que a operadora de saúde precise apresentar justificava, porém devem ser respeitados alguns requisitos. Vejamos: as condições da rescisão do contrato devem estar previstas em contrato; a operadora poderá rescindir o contrato sem motivo aparente após a vigência de 12 meses; a rescisão deve se aplicar a todo o grupo de usuários; o beneficiário só poderá ser excluído individualmente em caso de fraude, perda de vínculo com a pessoa jurídica contratante ou por não pagamento e por fim, a operadora deve enviar notificação de rescisão com 60 dias de antecedência.

Aqui, é importante destacar a situação dos beneficiários que estejam em tratamento. O Superior Tribunal de Justiça (STJ), através do tema 1.082, firmou o seguinte entendimento: “a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contra prestação devida.”

Portanto, ainda que sejam observados os requisitos para a rescisão unilateral do contrato do plano coletivo por adesão, estando o beneficiário em tratamento, o cancelamento é considerado indevido e o beneficiário tem o direito de permanecer no plano de saúde.

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