defesa do consumidor Pla­nos de saúde po­dem vi­rar ca­so de Jus­ti­ça Ór­gã­o de de­fe­sa do con­su­mi­dor ques­ti­o­na re­gra que per­mi­te co­brar até 40% por pro­ce­di­men­to

Por: Estado de Minas

Publicado em: 29/06/2018 08:11 Atualizado em: 29/06/2018 11:49

Exames complexos vão pesar no bolso dos usuários de planos coparticipativos com novas normas. Foto: Gladyston Rodrigues/EM/D.A Press
Exames complexos vão pesar no bolso dos usuários de planos coparticipativos com novas normas. Foto: Gladyston Rodrigues/EM/D.A Press

En­ti­da­des de de­fe­sa do con­su­mi­dor já es­tu­dam me­di­das ju­di­ci­ais pa­ra ten­tar bar­rar a Re­so­lu­ção Nor­ma­ti­va 433 da Agên­cia Na­ci­o­nal de Saú­de Su­ple­men­tar (ANS), que trou­xe re­gras pa­ra a co­bran­ça de co­par­ti­ci­pa­ção e fran­quia em pla­nos de saúde. Se na­da for al­te­ra­do, em 180 di­as os no­vos con­tra­tos po­de­rão pre­ver, en­tre ou­tros pon­tos, que os pa­ci­en­tes pa­guem até 40% do va­lor de ca­da pro­ce­di­men­to re­a­li­za­do – atu­al­men­te, a co­par­ti­ci­pa­ção se dá por meio de va­lo­res prefi­xa­dos em contrato.

Es­sa é a re­gra mais po­lê­mi­ca e ques­ti­o­na­da pe­la As­so­ci­a­ção Bra­si­lei­ra de De­fe­sa do Con­su­mi­dor (Pro­tes­te). “A nor­ma é um gran­de risco. O pri­mei­ro é a res­tri­ção de aces­so aos pro­ce­di­men­tos, além do en­di­vi­da­men­to dos usuários. O con­su­mi­dor não sa­be­rá o que es­tá con­tra­tan­do, e que cus­to ele te­rá”, diz a vi­ce-pre­si­den­te da Pro­tes­te, Ma­ria Inês Dalci. Ain­da que a re­so­lu­ção te­nha tra­zi­do a isen­ção de par­ti­ci­pa­ção em mais de 250 pro­ce­di­men­tos, ela diz que o “be­ne­fí­cio” não é su­fi­ci­en­te pa­ra com­pen­sar os gas­tos que o pa­ci­en­te po­de­rá ter que arcar.

O tex­to apre­sen­ta­do pe­la ANS pre­vê que a co-par­ti­ci­pa­ção po­de­rá cor­res­pon­der a até 40% do va­lor de ca­da pro­ce­di­men­to e po­de­rá ser pa­go em 12 par­ce­las, jun­to com a mensalidade. O va­lor, no en­tan­to, não po­de ser su­pe­ri­or à pró­pria men­sa­li­da­de ou ao va­lor cor­res­pon­den­te a 12 meses. Um con­su­mi­dor que te­nha um pla­no de R$ 500 men­sais, por exem­plo, po­de­rá pa­gar no má­xi­mo R$ 1 mil men­sais (so­ma da men­sa­li­da­de e co­par­ti­ci­pa­ção) du­ran­te 12 meses. No fi­nal de um ano, te­rá pa­go R$ 6 mil a mais.

O va­lor po­de­rá ser au­men­ta­do em 50% no ca­so de pla­nos de saú­de em­pre­sa­ri­ais, mas des­de que pre­vis­to em um acor­do ou con­ven­ção co­le­ti­va de trabalho. Em qual­quer dos dois ca­sos, se a par­te do con­su­mi­dor (40%) se­ja su­pe­ri­or ao li­mi­te pre­vis­to, o cus­to se­rá ar­ca­do pe­la ope­ra­do­ra de saúde. “Não re­co­men­da­mos a nin­guém ade­rir a um pla­no assim. Fi­ze­mos tu­do o que foi pos­sí­vel, reu­ni­mos e pe­di­mos es­cla­re­ci­men­tos à ANS, ma­ni­fes­ta­mos nos­sa pre­o­cu­pa­ção, mas a ANS sim­ples­men­te pas­sou a ré­gua”, la­men­ta Dalci.

Fran­quia 

A ANS tam­bém re­gu­la­men­tou, por meio da re­so­lu­ção, o pla­no com a cha­ma­da “fran­quia”: nes­ses ca­sos, além da men­sa­li­da­de, o con­su­mi­dor de­ve ar­car com um va­lor fi­xo pa­ra fa­zer exa­mes ou con­sul­tas que não es­tão pre­vis­tas no contrato. As­sim co­mo na co­par­ti­ci­pa­ção, a fran­quia se­rá li­mi­ta­da à pró­pria men­sa­li­da­de ou o equi­va­len­te a um ano.

O re­a­jus­te se­rá fei­to no in­ter­va­lo mí­ni­mo de 12 me­ses e há dois ti­pos: a fran­quia de­du­tí­vel acu­mu­la­da (a ope­ra­do­ra não se res­pon­sa­bi­li­za pe­la co­ber­tu­ra de des­pe­sas as­sis­ten­ci­ais acu­mu­la­das em 12 me­ses, até que atin­gi­do o va­lor pre­vis­to no con­tra­to) ou fran­quia li­mi­ta­da por aces­so (ope­ra­do­ra não se res­pon­sa­bi­li­za pe­la co­ber­tu­ra das des­pe­sas as­sis­ten­ci­ais até o va­lor de­fi­ni­do em con­tra­to).

“Na ver­da­de, a co­par­ti­ci­pa­ção e a fra­n­quia não são pre­vi­sí­veis pa­ra o consumidor. Mais uma vez ele não sa­be quan­to vai pa­gar, o que di­fi­cul­ta a com­pre­en­são do con­tra­to”, aler­ta Dalci. Pa­ra aten­di­men­tos de ur­gên­cia e emer­gên­cia em hos­pi­tais, o pla­no po­de­rá co­brar um va­lor fi­xo e úni­co – in­de­pen­den­te­men­te da quan­ti­da­de e do ti­po de pro­ce­di­men­to realizado. O va­lor se­rá pre­vis­to em con­tra­to e não po­de ser su­pe­ri­or a 50% da mensalidade.

Da­dos da ANS apon­tam que, atu­al­men­te, 52% dos 48 mi­lhõ­es de be­ne­fi­ci­á­ri­os de pla­nos de saú­de no Bra­sil ado­ta­ram a mo­da­li­da­de de co­par­ti­ci­pa­ção ou franquia. Em no­ta pu­bli­ca­da em seu si­te, a en­ti­da­de dis­se que as dis­cus­sõ­es so­bre as no­vas nor­mas co­me­ça­ram em 2016 e des­de en­tão fo­ram fei­tas au­di­ên­ci­as e con­sul­tas pú­bli­cas e uma pes­qui­sa aber­ta à po­pu­la­ção, quan­do fo­ram re­ce­bi­das mais de 1,7 mil contribuições.


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