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Carência » Plano de saúde nega atendimento

Rosa Falcão

Publicação: 16/06/2014 16:01 Atualização: 16/06/2014 21:49

O garoto Demétrio Pascoal, de 1 ano e quatro meses, foi atendido nesta segunda-feira (16) com crise de asma na emergência do Hospital Memorial São José. Após ter os primeiros socorros, o médico plantonista recomendou o internamento do paciente na UTI para tomar oxigênio. De acordo com a mãe do menino, Gabriela Darvine, o plano de saúde Unilife negou a internação sob a alegação de que o usuário está cumprindo carência de seis meses e não tem direito à UTI. O plano de saúde familiar foi contratado há 23 dias.

A família está recorrendo à Defensoria Pública e ao Ministério Público Estadual (MPE) para ter garantido o tratamento médico na UTI. O Diario procurou a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para saber quais os direitos do usuário e aguarda a resposta do órgão regulador. A operadora Unilife informou que o usuário se encontra cumprindo carência contratual, conforme previsto na lei. De acordo com a empresa, foram autorizados oito atendimentos de urgência ambulatorial, em cumprimento ao contrato firmado entre as partes.

Nota da ANS

A ANS informou que não comenta casos específicos, mas divulgou nota sobre a legislação do setor. Confira abaixo:

"A legislação da saúde suplementar determina que o consumidor possui direito à cobertura para urgência e emergência a partir de 24 horas após a contratação de plano de assistência médica ou odontológica. Se o beneficiário estiver cumprindo carência para atendimento hospitalar (180 dias), tem cobertura limitada às primeiras 12 horas de permanência no hospital – após o cumprimento da carência, o atendimento hospitalar (internação) é integral.

É garantida a cobertura dos planos de saúde para as situações de urgência e emergência sem a necessidade de autorização prévia e as operadoras não podem utilizar nenhum mecanismo que impeça ou dificulte o atendimento nessas situações. Durante o atendimento limitado às primeiras 12 horas, caso sejam necessários procedimentos que exijam internação hospitalar, esses procedimentos não estarão cobertos pelo plano de saúde. Nesses casos, se o consumidor não puder arcar com os custos da internação no local onde foi iniciado o atendimento, a operadora de plano de saúde deverá fazer o transporte para o hospital público, que pertence ao Sistema Único de Saúde (SUS) e que apresente os recursos necessários para a continuidade do tratamento.

Caso o beneficiário ou seu representante legal opte por internação em hospital privado, a operadora de plano de saúde não será responsável pelo transporte do paciente. Nessa situação, o beneficiário ou o responsável pelo paciente deve assinar um termo de responsabilidade para que o atendimento continue em uma unidade de atendimento que não seja do SUS.

É importante destacar que, caso o beneficiário ou seu representante legal se sintam prejudicados pelo atendimento prestado pela operadora de planos de saúde, devem procurar informações ou reclamar nos canais da ANS, especificando o seu caso: Disque ANS (0800 701 9656), Central de Atendimento ao Consumidor no portal da Agência (www.ans.gov.br) ou ainda, presencialmente, a um dos 12 Núcleos da ANS nas principais cidades brasileiras."

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